來(lái)源：科普中央廚房 | 北京科技報(bào)

編輯/陳永杰 新媒體編輯/呂冰心

撰文/記者 廖邁倫 葛倩倩(醫(yī)療健康組)

新冠肺炎患者“出院潮”來(lái)臨。少數(shù)新冠肺炎康復(fù)者出現(xiàn)“復(fù)陽(yáng)”。核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性有多少?咽拭子檢測(cè)和肛拭子檢測(cè)有什么區(qū)別?

采訪專家：

陳 欣(中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師)

柯會(huì)星(北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師)

近來(lái)，全國(guó)新冠肺炎新增出院人數(shù)持續(xù)波動(dòng)上升，“出院潮”來(lái)臨。但在眾多出院患者中，卻出現(xiàn)了少數(shù)康復(fù)者核酸檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性的病例，即咽拭子核酸檢測(cè)陰性，肛拭子核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性的情況。為何會(huì)出現(xiàn)這一情況?核酸檢測(cè)是如何進(jìn)行?咽拭子和肛拭子檢測(cè)有哪些區(qū)別?這些患者病例是否具有傳染性?

核酸檢測(cè)效率高，幾小時(shí)就能出結(jié)果

眾所周知，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種烈性呼吸道傳染病，其病原體為新型冠狀病毒。若想證實(shí)已出現(xiàn)的感染癥狀是由本病毒所引起，最準(zhǔn)確的方法是從患者體內(nèi)分離出活病毒，并進(jìn)行病毒培養(yǎng)。

然而，此方法并不適合大面積應(yīng)用，在此次疑似病例的確診工作中，也并不適用。這是因?yàn)椴《九囵B(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)，需要的場(chǎng)所條件也很高(P3級(jí)實(shí)驗(yàn)室)，時(shí)效性遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上臨床需要。

而核酸檢測(cè)作為病原學(xué)的檢測(cè)手段之一，效率很高，一般情況下幾個(gè)小時(shí)就可以知道結(jié)果。因此，在此次疫情中，臨床上取得病原學(xué)證據(jù)的主要方式并不是病毒培養(yǎng)，而是核酸檢測(cè)。

核酸是遺傳信息載體，是對(duì)DNA(脫氧核糖核酸)和RNA(核糖核酸)的統(tǒng)稱。病毒則主要由遺傳物質(zhì)和蛋白質(zhì)組成。而新型冠狀病毒正是一種RNA病毒，其遺傳物質(zhì)是單鏈RNA。核酸檢測(cè)的原理，正是檢測(cè)在被測(cè)者的咽拭子等樣本中，是否存在病毒的RNA。如果存在，說(shuō)明被病毒感染。那么，我們是否已經(jīng)獲悉了病毒的RNA呢?

△RNA與DNA(圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò))　　在武漢疫情初期，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)用宏基因組學(xué)技術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)完成該病毒的鑒定，并獲取了全基因組序列。在病毒全基因組序列公布后，實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)試劑被快速研發(fā)。

隨后，核酸檢測(cè)試劑盒被應(yīng)用于臨床，并為確診新冠肺炎提供病原學(xué)證據(jù)。那么，應(yīng)用試劑盒進(jìn)行核酸檢測(cè)，究竟是怎樣的一個(gè)過(guò)程呢?

首先，檢測(cè)人員需要在試劑的幫助下，將樣本中的核酸提取出來(lái)。再把已經(jīng)分離出來(lái)的核酸加到核酸擴(kuò)增試劑中，然后將其放到核酸擴(kuò)增儀內(nèi)，一般兩個(gè)小時(shí)內(nèi)就會(huì)有結(jié)果。

事實(shí)上，在操作步驟中，擴(kuò)增是很重要的一環(huán)。擴(kuò)增的意義在于能讓微量的遺傳信息成指數(shù)增加。只要樣本中有核酸基因片段，就能用PCR法加以放大，從而更清晰地與病毒全基因組序列實(shí)現(xiàn)比對(duì)。

實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法已在臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用多年，檢測(cè)體系成熟，具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、檢測(cè)周期短和可定量檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，而且還能對(duì)病毒感染程度和治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師陳欣在記者采訪中介紹道：核酸檢測(cè)十分敏感，只要在被檢者的分泌物樣本中找到一部分病毒的核酸，就可以通過(guò)RT-PCR擴(kuò)增的方式，整合成序列。

“雖然不確定核酸是否來(lái)自于活病毒，但對(duì)于有呼吸道感染癥狀的患者或疑似患者來(lái)說(shuō)，如果其咽拭子有這種核酸，一般認(rèn)為來(lái)源于活病毒的一部分，間接證實(shí)其體內(nèi)存在著病毒的繁殖和感染。” 陳欣告訴記者。

核酸檢測(cè)容易出現(xiàn)“假陰性”

雖然核酸檢測(cè)有靈敏度高、檢測(cè)周期短等優(yōu)點(diǎn)，但也存在著一定的弊端。不同于從人體內(nèi)直接分離出活病毒的方式，核酸檢測(cè)采用的是一種間接的方式，有可能造成假陰性。

因?yàn)樵噭┖写嬖谧畹蜋z測(cè)限的問(wèn)題，所以只有當(dāng)采到的樣本中，病毒的含量達(dá)到一定程度時(shí)才能檢測(cè)出來(lái)。少數(shù)情況下，可能康復(fù)者并未康復(fù)，但由于樣本中病毒載量低，故康復(fù)者核酸檢測(cè)的結(jié)果呈陰性，也就是我們常說(shuō)的“假陰性”。

因此，在《新型冠狀病毒肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)(試行第七版)》中，出院標(biāo)準(zhǔn)之一為連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(釆樣時(shí)間至少間隔24小時(shí))。

而之所以選取呼吸道標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)，是因?yàn)樾鹿诜窝讓儆诤粑�道傳染病，故而�?yōu)先考慮從呼吸道的分泌物中取得標(biāo)本。呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，前者主要包括鼻、咽、喉;后者主要包括氣管、主支氣管及肺內(nèi)各級(jí)支氣管。

相應(yīng)地，現(xiàn)在對(duì)疑似患者檢測(cè)病毒核酸，標(biāo)本的采集一般有兩大類，上呼吸道標(biāo)本和下呼吸道標(biāo)本。

上呼吸道標(biāo)本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子(NPS)、鼻咽吸取物(NPA);下呼吸道標(biāo)本主要包括痰液、氣管吸取物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)等。

△上呼吸道及下呼吸道(圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò))

由于新冠肺炎主要侵犯下呼吸道，所以從理論上來(lái)講，取自下呼吸道的樣本(深咳痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液和肺組織活檢標(biāo)本等)可能檢出率相對(duì)更高。

然而，大多數(shù)下呼吸道樣本獲取難度大(需要通過(guò)氣管鏡檢查)，只適合已上呼吸機(jī)的重癥患者，對(duì)輕癥患者不適用。故在多數(shù)情況下，核酸檢測(cè)的標(biāo)本取自上呼吸道，包括口咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物等。

△咽部的分區(qū)

△鼻咽拭子示意圖

△口咽拭子示意圖　　陳欣表示，核酸檢測(cè)采樣多選用鼻咽拭子和口咽拭子的形式，取樣方便，結(jié)果也較為客觀。當(dāng)然更客觀的是以支氣管肺泡灌洗液作為樣本，但取得這一樣本需要在支氣管鏡的幫助下，向被檢測(cè)者支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并吸出，收集肺泡表面有效液體。操作起來(lái)比較復(fù)雜，一般不作為主要手段。

△支氣管肺泡灌洗液(圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò))　　康復(fù)者體內(nèi)可能是病毒核酸片段

按照《新型冠狀病毒肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)(試行第七版)》規(guī)定，新冠肺炎患者連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性是出院的必要條件之一，且樣本最普遍的采樣方式為咽拭子。

但是少數(shù)出院患者，卻出現(xiàn)了兩次咽拭子核酸檢測(cè)陰性，肛拭子陽(yáng)性的“非常規(guī)”情況。

2月29日，天津的一名6歲男童，在新冠肺炎治愈出院10天后，被查出腸道存在新冠病毒。最近，廣東、重慶、江蘇、海南等地都出現(xiàn)過(guò)出院者咽拭子核酸檢測(cè)陰性，肛拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性的情況。

誠(chéng)然，對(duì)于符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者來(lái)說(shuō)，連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性，說(shuō)明在患者的呼吸道里，幾乎看不到病毒的身影。但肛拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性，又說(shuō)明在排泄物中存在病毒的核酸片段。然而必須注意，這個(gè)片段來(lái)源于活病毒、死病毒還是病毒的殘骸并不能確定。

所謂肛拭子檢測(cè)，就是將取樣拭子插入肛門(mén)的2至3厘米處采取標(biāo)本，或在肛門(mén)周圍的褶皺處擦拭取樣。肛拭子檢測(cè)以前是用于篩查寄生蟲(chóng)感染的檢查，如果平時(shí)吃東西不衛(wèi)生，腸道里的寄生蟲(chóng)會(huì)產(chǎn)卵并隨大便排出，此時(shí)使用糞便檢測(cè)或者肛拭子就有可能發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)。

在陳欣看來(lái)，前文所述的“非常規(guī)”情況下肛拭子中的核酸片段，來(lái)自病毒殘骸的可能性更高。因?yàn)椴《镜臍埡⌒枰�人體通過(guò)代謝產(chǎn)物逐漸排出體外。而只要存在病毒核酸的片段，即使是殘骸，實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR法也能根據(jù)病毒全基因組序列，通過(guò)擴(kuò)增的方式整合成序列，因而呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

鐘南山院士在央視采訪中也指出，部分患者肛拭子或糞便檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性，只是檢測(cè)到核酸片段，并不是檢測(cè)到活病毒，這是兩回事。因此，少數(shù)患者出院后復(fù)查又出現(xiàn)核酸片段呈現(xiàn)陽(yáng)性的情況，并不奇怪。這些患者需要繼續(xù)觀察兩周，長(zhǎng)時(shí)間隔離后再進(jìn)行復(fù)查。但是，這個(gè)現(xiàn)象是值得警惕的。

△鐘南山院士指出“非常規(guī)”病例是少數(shù)(圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò))　　目前，《新型冠狀病毒肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)(試行第七版)》中，暫未將肛拭子檢測(cè)結(jié)果納入出院標(biāo)準(zhǔn)中。對(duì)此，鐘南山院士也談道：如果我們將目前的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，要求患者的肛拭子檢測(cè)結(jié)果也完全呈陰性，這樣就容易造成病人的積壓，影響后續(xù)診療。我建議對(duì)于這些病人要進(jìn)行分級(jí)管理，密切觀察。

與現(xiàn)行《診療標(biāo)準(zhǔn)》相比，上海市的患者出院標(biāo)準(zhǔn)要更為嚴(yán)格。上海市公共衛(wèi)生臨床中心黨委書(shū)記盧洪洲教授曾介紹，上海的患者在出院時(shí)，不僅要符合肺部滲出性病變明顯吸收、臨床癥狀改善和咽拭子病毒核酸檢測(cè)陰性的標(biāo)準(zhǔn)，還要求出院患者的肛拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性。

康復(fù)者復(fù)檢呈陽(yáng)性者應(yīng)按照傳染源管理

盡管存在少數(shù)“非常規(guī)”病例，大家也不用過(guò)于擔(dān)心，一般情況下，不太可能對(duì)普通公眾造成影響。

一方面，患者能否出院是一個(gè)綜合性判斷。在《新型冠狀病毒肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)(試行第七版)》中，出院標(biāo)準(zhǔn)除連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性之外，還有體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善的要求。可見(jiàn)，雖然屬于“非常規(guī)”病例，但符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，呼吸道病毒載量低，臨床癥狀已轉(zhuǎn)好，只是可能尚處于排毒的過(guò)程中。

另一方面，部分省市為出院患者準(zhǔn)備了統(tǒng)一的隔離點(diǎn)，患者出院后，需要單獨(dú)隔離14天以后，才能和家人接觸。即使未有統(tǒng)一隔離點(diǎn)，也需要在家中單間隔離14天。那么，是否會(huì)對(duì)家人及身邊人造成影響呢?

陳欣介紹說(shuō)，若康復(fù)者復(fù)查時(shí)，肛拭子核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，說(shuō)明患者腸道內(nèi)存在病毒或病毒殘骸，但并不能據(jù)此判斷其排泄物是否具有傳染性。

“如果想證實(shí)此種情況下，出院患者的排泄物是否具有傳染性，可以采取另一種方法。可以將患者的排泄物進(jìn)行病毒培養(yǎng)，如果培養(yǎng)出活病毒，說(shuō)明其具有潛在傳染性;如果幾次嘗試均未培養(yǎng)出活病毒，基本證實(shí)了此患者肛拭子核酸陽(yáng)性，只是一種病毒殘骸的表現(xiàn)，而不是活病毒的表現(xiàn)。” 陳欣說(shuō)。

如今，對(duì)于多數(shù)省市的患者來(lái)說(shuō)，出院時(shí)可能并未接受肛拭子核酸檢測(cè)，當(dāng)然更未有條件對(duì)排泄物進(jìn)行病毒培養(yǎng)。在出院后居家隔離的14天內(nèi)，患者并不知道自身排泄物中是否存在病毒或病毒殘骸，也無(wú)法確定排泄物是否存在潛在的傳染性。

因此，為了以防萬(wàn)一，患者應(yīng)減少與家人的密切接觸、分餐飲食，飯前便后務(wù)必用香皂或洗手液充分洗手。

同時(shí)需要注意，便后一定要及時(shí)沖水，且沖水前需蓋好馬桶蓋。如果居住在老舊小區(qū)，患者及家人要注意保持下水道暢通，避免因馬桶堵塞而增加風(fēng)險(xiǎn)。

△注意如廁衛(wèi)生(圖片來(lái)源河南省衛(wèi)生健康宣教中心)　　另外，也不要忽視隨訪的重要性。按照《新型冠狀病毒肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)(試行第七版)》方案，康復(fù)者出院后第2周和第4周可到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況來(lái)評(píng)估判斷。

但具體到是否一定要回到醫(yī)院復(fù)診?武漢市金銀潭醫(yī)院副院長(zhǎng)黃朝林表示，可根據(jù)自己的情況。如果感覺(jué)各方面都很好，可通過(guò)電話與醫(yī)生進(jìn)行隨訪。

但在康復(fù)階段，若身體出現(xiàn)異常，一定要及時(shí)到醫(yī)院接受檢測(cè)。若復(fù)診時(shí)咽拭子核酸檢測(cè)“復(fù)陽(yáng)”，務(wù)必提起注意，這可能說(shuō)明患者并未完全痊愈。

北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師柯會(huì)星表示，對(duì)于出院后復(fù)測(cè)咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性的患者，理論上算是傳染源，在防控方面要按照傳染源來(lái)管理。

柯會(huì)星說(shuō)，通過(guò)復(fù)診，可以觀察患者的身體恢復(fù)情況，有沒(méi)有再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、咳嗽等癥狀，以及血常規(guī)、生化、氧飽和度、核酸檢測(cè)等等。

對(duì)于家人來(lái)說(shuō)，盡管從行動(dòng)上要減少與患者的密切接觸，降低風(fēng)險(xiǎn)性，但是隔離病毒，不隔離愛(ài)。不少患者在身體康復(fù)后，心理尚處于一個(gè)比較脆弱的階段，更需要家人的關(guān)心。

對(duì)此，中央赴湖北指導(dǎo)組專家組成員、北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉呼吁，大家不要歧視已經(jīng)出院的新冠病毒肺炎患者，希望社會(huì)、單位、家庭、親戚朋友多給患者一些愛(ài)心，幫助他、關(guān)心他，這樣有利于患者的康復(fù)。